当院人間ドック Aコース 協会けんぽ補助付

人間ドック

当院人間ドック Aコース 協会けんぽ補助付

受診資格

35~74歳の協会けんぽ被保険者(ご本人)

  • 胃カメラ希望の方は、 Bコースを選択ください。

    • 受診人数

      必須

      • 受診者リストを送付(メール、FAX)希望の方、または20名以上の受診希望の方は、072-236-3616へお電話下さい。(平日13:00~17:00)

    • 氏名(姓)

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    • 受診希望日

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      • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
      • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
      • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

      入力例

      「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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      2人目

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

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        3人目

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        5人目

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        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        6人目

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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      • 7人目

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        8人目

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        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        9人目

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        10人目

      • 氏名(姓)

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      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        11人目

      • 氏名(姓)

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      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        12人目

      • 氏名(姓)

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      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        13人目

      • 氏名(姓)

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      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        14人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

        必須

      • 性別

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      • 記号

        必須

      • 番号

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      • 保険者番号

        必須

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        15人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

        必須

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        16人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        17人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

        必須

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        18人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        19人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 記号

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      • 保険者番号

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      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        20人目

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      • 番号

        必須

      • 保険者番号

        必須

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

    • 受診キット及び結果票の送付先住所

      必須

      • 送付先 郵便番号(ハイフンなし)

      • 送付先 ご住所

      • 送付先 続きのご住所

    • お支払い方法

      必須

    • 代表者様(担当者様)連絡先及び請求書送付先住所

      必須

      • おまとめ払いの場合は、
        ひと月分ごとに下記へ請求書を送付させて頂きます。
      • 代表者様(担当者様)氏名

      • ご連絡先電話番号

      • 請求書送付先 郵便番号(ハイフンなし)

      • 請求書送付先 ご住所

      • 請求書送付先 続きのご住所

    • 受診キット及び結果票の一括送付指定先

      必須

      • 団体名

      • 担当者名(または、代表者名)

      • 送付先 郵便番号(ハイフンなし)

      • 送付先 ご住所

      • 送付先 続きのご住所

      • ご連絡先電話番号

      • ご連絡先メールアドレス

    • 備考