堺市胃がん検診

堺市がん検診

堺市胃がん検診

受診資格

50歳以上の偶数年齢の堺市市民

    • 受診人数

      必須

      • 受診者リストを送付(メール、FAX)希望の方、または20名以上の受診希望の方は、072-236-3616へお電話下さい。(平日13:00~17:00)

    • 氏名(姓)

      必須

    • 氏名(名)

      必須

    • ふりがな(姓)

      必須

    • ふりがな(名)

      必須

    • 生年月日

      必須

    • 性別

      必須

    • ご連絡先電話番号

      必須

    • メールアドレス

    • 胃カメラを希望しますか

      必須

      • 希望する場合は、
        抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
      • 差額料金プラス4,620円

    • 受診希望日

      必須

      • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
      • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
      • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

      入力例

      「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

    • 受診キット及び結果票の送付先住所

      必須

      • 送付先 郵便番号(ハイフンなし)

      • 送付先 ご住所

      • 送付先 続きのご住所

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      2人目

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        必須

      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

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      • ご連絡先電話番号

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

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        • 送付先 郵便番号(ハイフンなし)

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        3人目

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        4人目

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        5人目

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        6人目

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

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        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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      • 7人目

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        8人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        9人目

      • 氏名(姓)

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      • 氏名(名)

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      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        10人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

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      • 性別

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        11人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        12人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        13人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

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      • ふりがな(名)

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      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        14人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        15人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        16人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        17人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        18人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        19人目

      • 氏名(姓)

        必須

      • 氏名(名)

        必須

      • ふりがな(姓)

        必須

      • ふりがな(名)

        必須

      • 生年月日

        必須

      • 性別

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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    • 受診キット及び結果票の送付先住所

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      • 送付先 続きのご住所

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    • 代表者様(担当者様)連絡先及び請求書送付先住所

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      • おまとめ払いの場合は、
        ひと月分ごとに下記へ請求書を送付させて頂きます。
      • 代表者様(担当者様)氏名

      • ご連絡先電話番号

      • 請求書送付先 郵便番号(ハイフンなし)

      • 請求書送付先 ご住所

      • 請求書送付先 続きのご住所

    • 受診キット及び結果票の一括送付指定先

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