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各種ワクチン接種予約フォーム

各種ワクチン接種申込・受付

担当者より、折り返しご連絡させて頂きます。（当日又は翌日の平日午後からのご連絡となりますので、ご了承ください）

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      • ワクチン名
      • 料金（税込）
      • 備考
      • 15,350円3,850円×3回 + 抗体検査
      • 27,500円
      • 22,000円/1回2か月後以降、2回接種
      • 11,000円/1回2か月後以降、2回接種
      • 4,950円
      • 4,000円
      • 6,600円
      • 1,000円
      • 8,800円
      • 5,500円
      • 担当者より、内容確認の
        お電話をさせて頂きます

    • 受診希望日

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      • ワクチン外来は、金曜日の午後となります。
      • 希望の日程要件をお知らせください。
      • ワクチンの入庫状況により、ご希望に添えない場合もございます。

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      「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

    • 備考