受診資格
受診条件なし
受診人数
必須
個人で受診複数(2~6名)受診<span>人数や希望日程、検査内容等により、同日受診できない場合もございます。</span>7名~20名の団体受診<span>検査キットや受診結果は、指定先へ一括で送付させて頂きます。原則、同日受診はできません。</span>
氏名(姓)
氏名(名)
ふりがな(姓)
ふりがな(名)
生年月日
年
月
日
性別
男性女性
ご連絡先電話番号
メールアドレス
受診希望日
入力例
「いつでも良い」「◯曜日」「◯月~◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など
受診キット及び結果票の送付先住所
送付先 郵便番号(ハイフンなし)
送付先 ご住所
送付先 続きのご住所
受診される方それぞれの情報をご入力ください。
2人目
同上の場合はチェックを入れてください。
3人目
4人目
5人目
6人目
7人目
8人目
9人目
10人目
11人目
12人目
13人目
14人目
15人目
16人目
17人目
18人目
19人目
20人目
お支払い方法
受診者様による当日個別窓口清算代表者様による当日一括窓口清算団体様によるおまとめ払い<br>(後日、請求書送付)
代表者様(担当者様)連絡先及び請求書送付先住所
代表者様(担当者様)氏名
請求書送付先 郵便番号(ハイフンなし)
請求書送付先 ご住所
請求書送付先 続きのご住所
受診キット及び結果票の一括送付指定先
団体名
担当者名(または、代表者名)
ご連絡先メールアドレス
備考