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協会けんぽ 一般健診

協会けんぽ生活習慣病予防健診

協会けんぽ 一般健診

受診資格

35～74歳の協会けんぽ被保険者（ご本人）

    • 受診人数

      必須

      • 受診者リストを送付（メール、FAX）希望の方、または20名以上の受診希望の方は、072-236-3616へお電話下さい。（平日13：00～17：00）

    • 氏名（姓）

      必須

    • 氏名（名）

      必須

    • ふりがな（姓）

      必須

    • ふりがな（名）

      必須

    • 生年月日

      必須

      年

      月

      日

    • 性別

      必須

    • 記号

      ?

      必須

    • 番号

      ?

      必須

    • 保険者番号

      ?

      必須

    • ご連絡先電話番号

      必須

    • メールアドレス

    • 胃カメラを希望しますか

      必須

      • 希望する場合は、
        抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
      • 差額料金プラス4,620円

    • 付加健診を希望しますか

      必須

      • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

    • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

      必須

      • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
      • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

    • 受診希望日

      必須

      • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
      • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
      • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

      入力例

      「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

    • 受診キット及び結果票の送付先住所

      必須

      • 送付先 郵便番号（ハイフンなし）

      • 送付先 ご住所

      • 送付先 続きのご住所

    • 受診される方それぞれの情報をご入力ください。

      2人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

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        年

        月

        日

      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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        必須

      • ご連絡先電話番号

        必須


      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

        必須

        • 送付先 郵便番号（ハイフンなし）

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      • 人数を追加する

        3人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

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        年

        月

        日

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      • 保険者番号

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      • ご連絡先電話番号

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

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      • 人数を追加する

        4人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

        月

        日

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      • 保険者番号

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      • ご連絡先電話番号

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

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      • 人数を追加する

        5人目

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      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

        月

        日

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      • ご連絡先電話番号

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

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        • 送付先 郵便番号（ハイフンなし）

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      • 人数を追加する

        6人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

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        年

        月

        日

      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • ご連絡先電話番号

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      • メールアドレス


      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 受診キット及び結果票の送付先住所

        必須

        • 送付先 郵便番号（ハイフンなし）

        • 送付先 ご住所

        • 送付先 続きのご住所

      • 人数を追加する

      • 7人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

        必須

        年

        月

        日

      • 性別

        必須

      • 記号

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        必須

      • 番号

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        必須

      • 保険者番号

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        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        8人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

        必須

        年

        月

        日

      • 性別

        必須

      • 記号

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        必須

      • 番号

        ?

        必須

      • 保険者番号

        ?

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        9人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

        必須

        年

        月

        日

      • 性別

        必須

      • 記号

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        必須

      • 番号

        ?

        必須

      • 保険者番号

        ?

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        10人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

        必須

        年

        月

        日

      • 性別

        必須

      • 記号

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        必須

      • 番号

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        必須

      • 保険者番号

        ?

        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        11人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

        必須

      • ふりがな（名）

        必須

      • 生年月日

        必須

        年

        月

        日

      • 性別

        必須

      • 記号

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        必須

      • 番号

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        必須

      • 保険者番号

        ?

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        12人目

      • 氏名（姓）

        必須

      • 氏名（名）

        必須

      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

        月

        日

      • 性別

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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        必須

      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        13人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        14人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

        月

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        15人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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        年

        月

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      • 記号

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      • 番号

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        16人目

      • 氏名（姓）

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      • 氏名（名）

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      • ふりがな（姓）

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      • ふりがな（名）

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      • 生年月日

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

        必須

        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

        必須

        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        17人目

      • 氏名（姓）

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      • ふりがな（姓）

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

        入力例

        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        18人目

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
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        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

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        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

      • 人数を追加する

        19人目

      • 氏名（姓）

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      • 保険者番号

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      • 胃カメラを希望しますか

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

        必須

        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

        必須

        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

      • 受診希望日

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
        • 希望の日程要件をお知らせください。要件に合う早い空き枠順にご案内いたします。
        • 希望日が指定の場合は、第3希望日まで入力ください。

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        「いつでも良い」「◯曜日」「◯月～◯月の期間」「第1希望◯月◯日、第2希望◯月◯日、第3希望◯月◯日」など

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        20人目

      • 氏名（姓）

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        • 希望する場合は、
          抗血栓薬の服用がないことが条件となります。
        • 差額料金プラス4,620円

      • 付加健診を希望しますか

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        • 40、45、50、55、60、65、70歳の方が対象です。

      • 乳がん・子宮頸がん健診を希望しますか

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        • 40歳以上の偶数年齢の方が対象です。
        • 他院へのご紹介となります。（当院での受診不可）

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        • 原則、申し込みから2週間以降の受診予約となります。
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