オリーブの樹
お問い合わせ・入居相談シート

お問い合わせ・入居相談は下記エントリーフォームで。

オリーブの樹
〒599-8233　大阪府堺市中区大野芝町168-1　南堺病院隣接
TEL：072-239-1165　（担当）髙木まで

相談はFAXでも受け付けております。
FAX専用用紙はこちらから印刷可能です。（PDFファイル）

エントリーフォームに必要事項を入力の上、『入力内容確認』の後『送信確認』にチェックを入れ、『送信』してください。内容確認次第、ご連絡をさしあげます。

各項目をご記入の上、「送信」ボタンを押して下さい。

    ＜記入者様の情報＞

    記入者氏名必須

    様

    ご本人との続柄必須

    郵便番号必須

    ご住所必須

    ご住所2
    建物名や未記入の部分をご記入ください

    メールアドレス必須

    ※携帯メールアドレスでお問い合わせの方は、ご利用されている携帯電話の設定の都合で当院から返信できない場合がございます。PCメールなどをご利用ください。

    連絡先お電話番号必須

    希望連絡時間帯

    ※担当者より折り返しご連絡させていただきます

    ＜入居を希望される方の情報＞

    お名前（イニシャル可）必須

    様

    フリガナ必須

    サマ

    性別必須

    生年月日（西暦）必須

    年月日

    郵便番号必須

    ご住所（番地省略可）必須

    ご住所2（省略可）
    建物名や未記入の部分をご記入ください

    介護保険認定状況必須

    認定有効期間

    令和年　月日

    生計

    年金生活保護

    現在の居場所

    自宅病院施設

    自宅以外の方は病院・施設名を記入してください。

    現在、お手伝いが必要なもの

    移動食事排泄入浴更衣掃除洗濯服薬物品整理・管理その他

    その他の方は内容をご記入ください。


    ※複数選択可

    医療面の状態

    インシュリンストーマ・人工肛門ペースメーカー痰吸引胃ろう在宅酸素人工透析褥瘡尿バルーン鼻腔経管その他

    その他の方は内容をご記入ください。

    インシュリンにチェックされた方→（回／日）

    痰吸引にチェックされた方→（～回／日）

    ※複数選択可

    ※受け入れに向けて相談させて頂きます。診療情報提供書（及び看護サマリー）の確認・面談等の上、対応可否の最終判断を行います。

    認知症の有無必須

    →「あり」の方

    （日常生活に支障なしやや支障あり支障あり）

    入居検討時期


    決まっている方→令和年月頃
    時期未定の方→理由　

    施設見学希望
    （見学開始R3.11.11～）

    第1希望　月日曜日

    時間帯の希望

    第2希望　月日曜日

    時間帯の希望

    ご不明な点やご入居された際のご希望等

    上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。

    ＜個人情報の取り扱いに関して＞

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