オリーブの花
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オリーブの花
〒599-8233　大阪府堺市中区大野芝町168-1　南堺病院隣接
TEL：072-236-3666

高齢者向け デイ・ケア 『オリーブの花』 利用申込書（PDFファイル）

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    自宅病院施設

    自宅以外の方は病院・施設名を記入してください。

    現在、お手伝いが必要なもの

    移動食事排泄入浴更衣掃除洗濯服薬物品整理・管理その他

    その他の方は内容をご記入ください。


    ※複数選択可

    医療面の状態

    インシュリンストーマ・人工肛門ペースメーカー痰吸引胃ろう在宅酸素人工透析褥瘡尿バルーン鼻腔経管その他

    その他の方は内容をご記入ください。

    インシュリンにチェックされた方→（回／日）

    ※複数選択可

    ※受け入れに向けて相談させて頂きます。診療情報提供書（及び看護サマリー）の確認・面談等の上、対応可否の最終判断を行います。

    認知症の有無必須

    →「あり」の方

    （日常生活に支障なしやや支障あり支障あり）

    施設見学希望

    第1希望　月日曜日

    時間帯の希望

    第2希望　月日曜日

    時間帯の希望

    ご不明な点やご入居された際のご希望等

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